大動脈弁形成術とは？
私たちの体をめぐる血液は、心臓を中心として全身をめぐっています。まず心臓を出た血液は肺を通り、新鮮な酸素を血液に取り込み心臓へ戻ってきます。そして心臓から全身をめぐり、再度心臓へと戻ってきます。血液はこのような回り方をして、全身に新鮮な酸素を送り届けています。
心臓は右心房、右心室、左心房、左心室と呼ばれる4つの部屋に分かれており、その4つの部屋が正しいリズムで収縮することで全身に絶えず血液を送り出すポンプとしての役割を担っています。全身の血液の流れは一方通行でなくてはならないため、これら4つの部屋はそれぞれの部屋に血液が逆流しないように、「弁」という扉を持っています。この「弁」が血液の流れにそって開け閉めされることで正しい方向へ血液は流れていきますが、これらの弁が何らかの原因で開きにくい、またはちゃんと閉じられなくなる場合があります。この機能が損なわれた状態を弁膜症と呼びます。
その中でも大動脈弁は、全身へ血液を送り出す左心室と大動脈の間にある弁で、とても大事な働きをしています。この大動脈弁が何らかの理由でうまく開かない状態となった大動脈弁狭窄症や、うまく閉じ切らない状態となった大動脈閉鎖不全症となってしまった場合には、大動脈弁の機能を回復させるための外科手術が必要となります。
大動脈弁に対して行う手術は、大動脈弁そのものを交換してしまう「大動脈弁置換術」と、もともとの大動脈弁を可能な限り残したまま形と機能を回復する「大動脈弁形成術」の2種類があります。大動脈弁形成術は、大おもに動脈弁閉鎖不全症に対して行われる手術です。
大動脈弁形成術の歴史はまだ浅く、日本で実施され始めてからまだ20年ほどしか経っていません。実施できる医療機関が少ないこと、対象となる症例数がそれほど多くないことから、2018年時点では全国で年間350例程度しか行われていないと報告されており、単独大動脈弁手術の2.5%に過ぎません※１。
※１Shimizu Hほか Thoracic and cardiovascular surgeries in Japan during 2018
Annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery 69巻1号 Page179-212 2021年より引用
大動脈弁形成術が必要となる病気
大動脈弁形成術が必要となる病気は、おもに大動脈弁閉鎖不全症です。大動脈弁は弁輪と呼ばれる大動脈弁を形作る台座と、弁輪に付着する弁となる3枚の羽で形作られています。通常はこの弁輪と3枚の弁が逆流を防止する役割をしていますが、弁輪やこの3枚の羽に何らかの異常が起こり、弁がうまく閉じ切らないことにより大動脈弁閉鎖不全症が起こります。これらのような状態を引き起こしてしまう原因は様々ですが、大きく分けて以下のように分類されます。
大動脈閉鎖不全症の場合
1. 弁が引き伸ばされ落ち込むことによる逆流
弁同士はある程度の高さを保ってお互いを支え合うことにより弁を閉鎖して逆流を防いでいます。しかしなんらかの原因で弁が弱くなって引き伸ばされると、高さを保てなくなって他の弁よりも低くなってしまいます。するとその間に隙間が生じ大動脈弁逆流症を発症します。
2.弁輪の破壊、または引き伸ばされることで生じる弁の閉鎖の阻害
代表的な病気は、マルファン症候群とよばれる先天性遺伝子疾患です。マルファン症候群では全身の線維組織が弱くなってしまうため、心臓から血液を押し出す圧力により弁輪自体が引き延ばされます。その結果弁そのものは問題なくとも隙間が空いて、大動脈弁逆流症を発症してしまいます。マルファン症候群でなくても、加齢により線維組織が弱く起こることもあります。
3.3枚あるはずの弁が生まれつき2枚しかない
先天性2尖弁と言われ、弁が3枚ある場合に比べると大動脈弁が閉じにくくなります。
4.感染性疾患
リウマチ熱の後遺症や、感染性心内膜炎という細菌が弁に付着して弁を破壊してしまう病気で閉鎖不全症となります。
5.動脈硬化
加齢に伴い動脈硬化が起こると、弁自体も固くなってきます。中には石のように固くなる「石灰化」と呼ばれる状態となり、開いたまま閉じなくなります。
6.膠原病
関節リウマチや全身性エリテマトーデスのような全身に炎症を起こす病気では、全身の線維組織を固くしてしまうことがあります。その結果、大動脈弁の線維組織も固くなってしまい、動脈硬化による石灰化と同じ状態となり弁が閉じにくくなってしまいます。
大動脈弁形成術の適応
大動脈弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄症は、心臓への負担を軽減することが基本的な治療法です。そのため塩分制限をはじめとする血圧を下げる内科的治療が中心となります。
しかし内科的治療はあくまでも病気の進行を遅らせる事しかできず、一度起こってしまった弁の機能不全を治すことはできません。そのため、ある程度の症状が出始めた段階で外科的治療を考える必要があります。
大動脈弁形成術の適応は以下のような検査結果あるいは症状が出ている時になります。
1.長期間にわたり大動脈弁閉鎖不全症を患っており、心臓に機能が低下している
自覚症状はなくとも、心臓超音波検査（心エコー）などで左心室が拡大している、あるいは心臓の機能が低下していると認められることがあります。
2.すでに心不全の症状があらわれている
大動脈弁閉鎖不全症が進行すると左心室に大きな負担がかかり、狭心症や心不全を起こしてしまいます。胸の痛み、運動時の息切れや、睡眠時に横になって寝ることができないなどの症状がすでに現れている場合は、外科的治療を考えたほうが良いでしょう。心不全の重症度は、以下のようなNYHA分類（New York Heart Association functional classification）というものをよく使用します※2。
| NYHAⅠ度 | 心疾患はあるが、普通の身体活動では症状が出ない |
| NYHAⅡ度 | 普通の身体活動（階段を上る）で症状が出る |
| NYHAⅢ度 | 普通以下の身体活動（平地を歩く）で症状が出る |
| NYHAⅣ度 | 安静にしていても心不全症状や狭心症を起こす |
※2NYHA分類：ニューヨーク心臓協会が作成した心機能の分類表です。心不全の重症度を自覚症状から導き出します。
大動脈弁閉鎖不全症の場合、狭心症の症状があらわれている場合には年間10%の死亡率、心不全症状があらわれている場合には年間20％以上の死亡率と言われており、そのような場合は早期の外科的治療が必要になります。
大動脈弁形成術の方法
大動脈弁形成術の治療は、「開心術」と呼ばれる心臓を直接触りながら行う方法と、カテーテルを用いて大動脈弁を形成する方法の2種類あります。
開心術で行われる大動脈弁形成術
開心術はその名の通り、心臓を直接開けて損傷した弁を修復する手術です。開心術を行う場合には、患者様を全身麻酔で眠らせたあと、胸の正面にある胸骨という骨を切り開き、心臓を直接触りながら手術を行います。大動脈弁形成術の場合には心臓の動きを止めなければならないため、人工心肺という装置を用いて一時的に心臓の代わりに全身に血液を送り出します。
弁輪自体が引き延ばされて逆流が起こっている場合は人工血管を用いて大きくなった部分を取り替える手術をすることがあります。
最近では体への負担を軽減させる方法として、胸を切る大きさを小さくした低侵襲心臓手術（MICS：ミックスと読みます）を行う施設もあります。
大動脈弁形成術の利点・欠点
大動脈弁閉鎖不全症に対する外科的治療では、大動脈弁そのものをカーボンなどの人工素材の弁（機械弁）あるいはウシやブタの生体組織を用いた弁（生体弁）などに交換する大動脈弁置換術が一般的です。しかし大動脈弁を機械弁に交換した場合には、血液が固まらないようにする抗凝固剤を生涯飲み続けなければなりません。そのため、出血が避けられない大手術や歯の治療等を予定している人、出産を控えている女性などにはお勧めできません。一方、生体弁に交換した場合には、抗凝固剤は不要ですが、とりわけ若い方では劣化が速く進み、手術後10年から20年の間に大部分の方で再度交換が必要になってきます。
また、一度弁置換術を受けてしまうと、弁の不具合などで2回目以降の手術を受けなければならない場合、手術がとても難しくなります。その一方で1回目に弁形成術を受けていると、2回目以降に初めて弁置換術を受けることになり、手術の難易度を下げることができます。
上記のような大動脈弁形成術の利点はいくつかありますが、その一方で以下のような欠点もあります。
- 弁の状態により術式が適応とならない場合がある
- この手術を行える施設がまだ限られている
- 弁置換術より技術難易度が高く、術者の技量次第で治療効果が変わる
- 長期的な耐久性はまだ明らかになっていない
このように大動脈弁形成術にはいろいろな利点・欠点がありますが、抗凝固剤の内服を避けられるなど生活の質を維持できる有力な方法です。
まとめ
大動脈弁形成術はまだ歴史が浅く長期的な成績も明らかにはなっていませんが、抗凝固剤の内服を避けられるなど、補って余りある利点を持った術式です。
当院では大動脈弁形成術のエキスパートである國原先生が大動脈弁形成術に積極的に取り組んでおりますので、もし大動脈弁閉鎖不全症をお持ちで外科治療を考えなければならない時には、宇都宮記念病院の心臓外科までご相談ください。
当院では大動脈弁形成術のエキスパートである國原先生を始め、豊富な経験を持つ外科医を始めとする心臓外科のスタッフ一同が一丸となって、患者様お一人お一人の立場に最適な治療、手術を行っていきます。
「すべては患者様のために」をスローガンに、患者様のことを第一に考え、思いやりのある温かい医療を提供してまいります。心臓疾患でお悩みの方はお気軽にご相談ください。
