狭心症の手術なら宇都宮記念病院

2025.02.28

動脈硬化などが原因で心臓の筋肉を栄養する冠動脈が狭窄もしくは閉塞する事で心臓の筋肉が栄養不足となって、胸痛や動悸、息切れなどの症状をきたす病気に“狭心症”があります。

この狭心症の治療では“薬物治療”と“冠動脈バイパス術(CABG)”と“経皮的冠血管拡張術(いわゆるカテーテル手術)”が行われています。
今回は、各治療法の利点と欠点、それぞれの方法を詳しく解説します。また、狭心症とはどのような病気なのか？各治療法の適応もふくめて解説していますので、治療を受ける上での参考にして頂けますと幸いです。

冠動脈の解剖と狭心症の重症度　

冠動脈は、心臓の表層を走行していて心臓の筋肉(心筋)全体に酸素と栄養分を供給しています。
右からぐるっと回って心臓の下側(下壁)へ走行する血管を“右冠動脈”、左から心臓の表の真ん中をまっすぐ走行する大きくて一番重要な枝“左前下行枝”と左からぐるっと回って心臓の裏側(後壁)へ走行する“左回旋枝”の2本をまとめて“左冠動脈”と呼びます。
また“左冠動脈”の根本、“左前下行枝”と“左回旋枝”が別れる前の重要な部分は“左冠動脈主幹部”と呼びます。
狭心症の重症度は冠動脈造影検査で、病変の狭窄が進行するほど(0%→75%→90%→99%)、部位が冠動脈の根本に近いほど(特に左冠動脈主幹部の病変は突然死もあり得ます)、個数が多いほど(1枝病変→2枝病変→3枝病変)重症となります。
特に狭窄度が99%で病変の末梢の冠動脈がうっすら映ってくる病変や、突然冠動脈が閉塞(100%)したものは大変危険で、“急性冠症候群“という不安定狭心症と急性心筋梗塞とを含めた病気で、一刻も早く治療を開始しないと命の危険があります。
この”急性冠症候群“に対しては”カテーテル手術“が大変効果的です。治療の準備が最も速いからです。

狭心症の分類と症状

狭心症は3つの種類があり、それぞれ特徴と症状が異なります。ここでは狭心症の3つの種類の特徴を解説します。

労作性狭心症（安定性狭心症）

階段や坂道を上がる、運動する、心理的なストレスを受けるなど激しい運動をしたときに起こる狭心症が労作性狭心症です。

運動や力仕事、ストレスを感じると、その動作に応じて体は全身に多くの血液を送り出そうと、心臓はさらに力強く拍動します。しかし冠動脈の一部が狭くなっているため、心臓の拍動に必要な血液供給が追いつきません。

すると、胸の圧迫感や痛み、のどから顎にかけて締め付けられるような感覚が症状として現れます。この症状は15分以内に収まることが多く、短い時間で痛みが起こるのが特徴です。

不安定狭心症

冠動脈の一部が何らかの原因で完全に詰まってしまうと、心筋に栄養が運ばれずその部分が壊死してしまいます。これが、皆さんがよく知っている「心筋梗塞」と呼ばれる病気です。狭心症のなかには、発症からみるみるうちに進行して心筋梗塞に移行する場合があり、これを不安定狭心症と呼んでいます。

労作性狭心症とは異なり、痛みが徐々に強くなる、安静時にも発作が起こる、発作の回数が増えるなどの症状が特徴で、狭心症の症状が安定していた人にこのような症状の変化が現れたときは、すぐに医療機関を受診してください。

異型狭心症（冠攣縮性狭心症）

決まった時間帯や、決まった行動で胸が圧迫される、締め付けられる、息切れなどの症状が起こるのが異型狭心症です。

特定の行動や時間帯に、冠動脈の一部が一時的に痙攣して収縮することで酸素不足になり、心筋にうまく血液が届かないことで起こります。狭心症の多くは、動脈硬化が原因ですが、異型狭心症は大きな動脈硬化がなくても起こる場合があります。

狭心症の症状は胸痛だけではありません

狭心症の症状は、胸の痛みや胸を締め付けるような圧迫感が特徴です。心臓に負担をかけるような運動、例えば坂道や階段を上る、重い荷物を持つなどの動作をしたときに起こります。また心理的なストレスや寒暖差でも同じような症状が起こる場合があります。

狭心症の痛みが起こる主な場所は胸ですが、ほかにも胸の周囲のさまざまな部位で痛みが発現します。例えば以下のような部位になります。

• 胸の中央部分から胸全体の痛み
• 背中や上腹部の痛み
• 左腕の内側の痛み
• のどや顎にかけての痛み
• 首の痛みなど

また、その痛み方は胸を締め付けるような痛みだけではなく、胸が重たく感じたり、圧迫されているように感じたりします。このような症状が現れると、呼吸が苦しくなったり冷や汗をかいたり、吐き気、胃の痛みを伴うこともあります。

狭心症の原因

狭心症の主な原因は動脈硬化です。動脈硬化とは、動脈の内側にコレステロールなどが溜まることで、血管が詰まったり硬くなったりしている状態です。

動脈硬化が進むと、血管が分厚くなり血管が狭くなります。また、血管内にコレステロールが溜まることで、血管の内側にプラークと呼ばれるコブを作ります。このプラークが大きくなって破裂すると、血栓ができて血管を塞いでしまうのです。この状態が心筋梗塞です。

動脈硬化は、血管の老化現象のため加齢とともに誰にでも起こります。しかし、加齢以外にも高血圧や脂質異常症、糖尿病、たばこなどは動脈硬化を早める要因です。こうした要因を危険因子と呼んでいます。

そのほかにも肥満やストレスなども動脈硬化を進行させる要因です。

狭心症の治療：お薬？外科手術？カテーテル手術？　

初めに、狭心症に対する手術というと後述する“カテーテル手術”と“冠動脈バイパス術”とがあります。両者は片や循環器内科医、片や心臓外科医と担当科が違うためか、残念ながら競合状態にありました(本来は望ましくありませんが)。技術的な面で競争がありました(薬物溶出ステントなど)。

しかし、時代は流れ、技術的な問題はほぼ解決され、“心臓手術を勧められたが、技術が優れたカテーテル施行医ならカテーテル手術”、“技術的に困難だから(仕方なく)冠動脈バイパス術”ということが時代遅れの考えとなりつつあります(一部には残りますし、技術的困難な病変は確かに存在します)。
後述するガイドラインや世界的大規模研究でCABGの重要性が見直されているのも理由の一つです。

少なくとも私たち宇都宮記念病院の優れた技能を持つ循環器内科医師団と小生らの心臓外科医師団は良好なコミュニケーションを持ち、以下のような調査・検討することで、患者さまの利益を最大化するよう細心の注意を払っております。
患者さまにはこのような内科医と外科医が綿密な連携をとり合っている病院をお勧め致します。加えてカテーテル施行医は“SYNTAX score”というツールも参考にして、治療の選択を行いますので、それについても丁寧に説明される医師がお勧めです。(活用されている先生を強くお勧めします)

狭心症の治療は、
①問診
②個人の危険因子の精査
③負荷心電図や心エコーや心筋シンチによる心筋虚血の評価
④冠動脈造影検査などの画像での評価
を行って、“薬物治療”と“カテーテル手術(PCI)”と“冠動脈バイパス術(CABG)”のいずれが推奨されるのか循環器内科医と心臓外科医とで充分に検討します。

近年では“安定した労作性狭心症”において、“薬物治療(OMT)”が再び脚光を浴びており、手術を回避できる症例も増えてきております。ここでの“薬物治療”とは抗血小板剤、冠血管拡張薬、脂質異常症の治療薬(スタチン)、心拍数を下げるβ遮断薬、糖尿病の方への薬物治療、高血圧の方への薬物治療などを指します。単独でも効果はありますが、CABGやPCIと併用することも重要です。

先に述べたように“急性冠症候群”に対しては、準備が一番迅速な“カテーテル手術”が最も効果的です。場合により、初回治療後にPCIもしくはCABGの追加が必要です。

冠動脈造影検査で“左冠動脈前下行枝(近位側)を含めた病変“が”ある“と判明した、様々な狭心症(異型狭心症を除く)や糖尿病合併症例や心不全合併症例に対してCABGが推奨されます。(2018年日本循環器学会ガイドライン上はclass Iで、最も推奨される治療法です)

もちろんPCIも広く行われているのですが、1年以上の中長期的な予後(死亡、心筋梗塞の発症、脳梗塞、再手術の発生)の予防と改善効果がCABGの方がより良好であることが研究で報告されておりますので、特に3枝病変はCABGが医学的に推奨されます(FAME 3 trial)。ただ、年齢や患者さまの社会的背景や個別の事情、虚弱度によってはPCIを選択することがあります。左冠動脈前下行枝に病変が“ない”全ての狭心症の患者さまはこれまでと同様にPCIもしくは薬物治療が推奨されます。

冠動脈バイパス手術（CABG）の利点・欠点

冠動脈バイパス術（CABG）は、冠動脈の狭窄や閉塞で起こる心筋梗塞や狭心症に対して行われる手術です。

心筋梗塞や狭心症で、狭くなった末梢血管に、胸の内側や下腿から採取した新しい血管をつなぐことで、新しい血液の流れをつくる手術です。病状に合わせて患者さんの負担の少ない方法で手術法を選択します。

ここでは冠動脈バイパス術の利点・欠点を解説します。

冠動脈バイパス手術の利点

冠動脈バイパス手術の利点は、狭心症や心筋梗塞を再発させやすいカテーテル治療に比べて、血流を完全に改善できるという点です。

冠動脈の一部の狭窄を改善しても、冠動脈そのものは全体的に動脈硬化を起こしているため、治療後も別の部位が狭窄を起こしてしまう可能性があります。しかし、冠動脈バイパス手術で、動脈硬化を起こしていない血管を使って、新たに末梢までの血流を確保できれば、再狭窄を起こしても血流量は変わりません。

最近の臨床研究では1年以上の中長期成績では(心臓に起因する死亡、再治療などが少なくなる)CABGは優れていると結論付けられております(FAME 3 trial)。
＊FAME 3 trial今現在もtrialは進行中で、3年後やそれ以上の遠隔期成績についても検討中です。その結果は随時治療法の選択肢に反映させております。

冠動脈バイパス手術の欠点

冠動脈バイパス術の欠点は、カテーテル治療に比べて治療時間が長くなることや、傷跡や患者の体への負担が大きくなる点です。

カテーテル治療は通常、太ももや手首などに小さく切開してそこからカテーテルを挿入します。メスを入れる切開痕は小さく、出血量もわずかです。

一方、冠動脈バイパス術は全身麻酔を使った、開胸手術です。また、バイパスに使う血管（グラフト）は、胸や足、手首、胃のいずれから採取するため、手術時間も長くなり、複数個所に傷跡ができます。

傷が増えるほど、傷が化膿することも考えられます(1%くらい)。

全身の動脈硬化が重症化した患者さまが多いことから周術期の脳梗塞も起こり得ます(1~2%)。胸を切開したところや、心臓を縫合した部分からの出血で再手術になることもあり得ます(1～2%)。術後の脳梗塞はカテーテル手術でも時折発生しうるのですが、カテーテル手術に加えるとやはり体への影響は大きい場合があります。以上の欠点を補うべく、最近では体への負担の一番の原因となる心臓手術に欠かせないとされた“人工心肺”を使用しないCABG(off-pump CABG略してOPCAB)が外科手術の主流となり、患者さまの術後は今までよりも快適に、入院期間もさらに短くなっております。また、適応は限られますが、宇都宮記念病院では、胸の骨を切ることや傷の大きさが気になる方に対しても骨を切る必要がなく傷も小さな“4K対応の胸腔鏡”補助下のMICS-CABG”を治療の選択肢として提示させていただいております。

冠動脈バイパス手術の方法　

冠動脈バイパス手術は、全身麻酔を使用して開胸手術で行います。狭窄や詰まっている冠動脈の先に、体のほかの部分から取り出した血管を、狭窄部分を挟むようにして末梢血管に縫合して、血流を確保する手術です。

バイパスとして使用する血管（グラフト）は、肋骨の内側にある内胸動脈、脚の大伏在静脈、胃の胃大網動脈、手首の橈骨動脈、などが使われます。これらは一部を採取しても、その部位の血流には影響がない血管です。

手術時間は移植する血管の数に応じて2～4時間程度です。通常は2枝以上の病変で行われる手術ですが、3、4枝病変がある場合では、バイパスする数が多くなるため手術時間は長くなる傾向にあります。

冠動脈バイパス術は通常、人工心肺装置と呼ばれる医療機器を使って手術を行います。心臓の手術を行うときは、心臓の拍動や血流が手術の妨げになりますが、手術のために心臓や血流を止めてしまうと命の危険があります。そこで、一時的に生体の心臓、肺の働きの代わりをする装置として用いられているのが人工心肺装置です。

しかし2000年ごろより、人工心肺装置を使用せず、心臓を拍動させたままのオフポンプ手術が行われるようになってきました。現在では、日本で行われている冠動脈バイパス手術の半数以上がオフポンプ手術です。

心臓を一時停止しないため、人工心肺装置を使用する症例に比べて患者の負担は軽減します。一方で、病状によっては人工心肺装置を使用した方が良いこともあるでしょう。また低侵襲心臓手術としてMICSと呼ばれる術式も採用されています。どの術式を選択するかは、患者の状態によって異なります。

カテーテル手術の利点・欠点

冠動脈内にプラークができることで血管が狭くなっている場合は、カテーテル手術で経皮的冠動脈形成術（PCI）と呼ばれる手術を行います。1枝病変では、カテーテル手術を行うのが一般的です。

ここではカテーテル手術の利点・欠点を解説します。

カテーテル手術の利点

カテーテル手術の利点は、冠動脈バイパス手術に比べて体の負担が少ない点です。手術中は局所麻酔を使用し、入院日数も最短1泊2日です。

手術が終わった数時間後から歩行も可能で、冠動脈バイパス術のように数日間ベッド上で安静にする必要はありません。そのため、高齢者でも体の負担を軽減して手術を受けられます。

カテーテル手術の欠点

カテーテル手術は年々進歩し、これまで再狭窄が問題でしたが、薬物溶出性ステント(Drug Eluting Stent=DES)の出現で飛躍的に成績が向上しました。今となっては再狭窄が問題となることがほぼなくなりました。技術的に困難な症例もほとんどが克服されました。
しかし技術面以外のデメリットのため冠動脈バイパス術が選択されるケースも増えてきました。

①抗血小板剤を二剤併用する必要
DESは再狭窄が少ない代わりに冠動脈に留置したステントに血栓ができることがあります。特に遅発性ステント血栓症による急性心筋梗塞などで、死亡を含めた有害事象が報告されておりますので、抗血小板剤を一つだけでなく二つ内服する必要があります。加えて大多数の患者さまはこれらを約1年間の長期にわたって服用し続けなければなりません。 本来、抗血小板剤とは脳梗塞や心筋梗塞など動脈硬化による全身の塞栓症を予防できる大変ありがたいものですが、胃潰瘍の既往がある方、痔出血のある方、内視鏡での大腸ポリープの手術前の方など、消化管に持病を抱えている方々にとっては消化管出血による入院治療、場合によっては輸血が必要になるほどの出血をきたす場合がありますので、十分な注意が必要です。 上記のような疾患をお持ちの方々はCABGが推奨されることがありますのでご相談ください。

②糖尿病患者さま
糖尿病をお持ちの方々は全身の動脈硬化が年齢に比べて進行が速いことが知られております。狭心症の原因である冠動脈の狭窄や閉塞も若年から起こり得ます。また、症状がなくても隠れた脳梗塞が治療を契機に発見されることもしばしばです。また、糖尿病性腎症も厄介で、カテーテル手術に必需品である血管造影剤との相性が悪いです。余り頻回に造影剤使用を繰り返しますと糖尿病性腎症に加えて造影剤による腎障害によって腎機能低下が素早く進行して人工透析が必要になる方もおられます。血清クレアチニン値が2.0前後以上の方はPCIによる造影剤使用が腎機能の悪化→人工透析の導入になりかねないためCABGへご紹介いただくことがあります。人工心肺を使用しないCABG(OPCAB)は腎機能の悪化を最小限に済ますことができるためです。また、糖尿病患者の狭心症の治療では中長期的にはPCIに比べてCABGの方が再治療率、心筋梗塞などの心事故の発生率などが低い点で優れていると、循環器内科医の研究で示されております。

③放射線による被曝
PCIは放射線の使用が必須です。体への影響は照射時間など様々な条件で変わります。心臓カテーテル検査のみでは凡そ0.2～0.5Gy、一般的なPCIでは0.3～0.9Gyが凡その被曝量です。(因みにCT検査では0.5Gy～1.0Gyです)
しかし時に冠動脈の慢性完全閉塞(CTO)などのPCIで高線量被曝を起こすことがあります。一般的には短期間に3Gyを超える被曝を受けますと、放射線照射部位の発赤、脱毛、潰瘍などの皮膚障害が発生し得ます。
カテーテル手術の際には担当医師から“事前に“十分な説明を受けることが大事です。

数は少ないですが、他院でPCIを繰り返したための放射線性皮膚障害のため、PCIをこれ以上受けることができないからという理由でCABGへご紹介いただいた例もございますので患者さまは十分注意して下さい。

カテーテル治療の方法

カテーテル治療は、冠動脈造影検査と同じ要領です。

手や足の動脈から細いカテーテルを挿入して、カテーテルを冠動脈の狭窄が起きている部分まで入れていきます。狭窄部分までカテーテルが届いたら、先端が風船のように膨らむバルーンカテーテルを使って、狭窄が起きている部分を押し広げます。狭窄部分を拡張したら、ステントと呼ばれる金属チューブを留置して治療は終了です。

ステントを留置することで、その部分の再狭窄を防ぎます。ステントには血栓を予防する薬剤が塗布されており、ステントを留置した場所の再狭窄率や合併症は大幅に減少しています。

まとめ　

狭心症は、動脈硬化などが原因で、心臓の冠動脈が狭くなり血流不足になることで、胸の痛みや動悸などの症状が現れる病気です。胸の痛みが特徴で、主に動脈硬化が原因で起こります。

治療法には“薬物治療”と“カテーテル手術”と“冠動脈バイパス術”があり、病状によって、患者さまの背景によって最適なものが選択されます。今回解説しましたそれぞれの治療法の利点や欠点を参考にして頂けますと幸いです。

気になる症状やご質問は当院心臓外科外来でも対応致します。
当院は前述しましたように循環器内科医と心臓外科医とがお互いを尊重し、良好なコミュニケーションを保っておりますので、独りよがりな治療法をお勧めすることはございませんので安心してお気軽にお問い合わせください。

場合によっては循環器内科へ院内紹介することがあります。当院心臓外科では手術適応の患者さま以外の方のご相談も承っておりますのでご安心下さい。